FROMASTOIDE

Définition

L’embolie pulmonaire (EP) est l’obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un embole, le plus souvent un thrombus (caillot de sang) provenant de la circulation veineuse profonde (membres inférieurs, bassin) ou plus rarement du cœur droit.

Cette obstruction altère brutalement les échanges gazeux pulmonaires, entraînant une hypoxémie et une augmentation aiguë des résistances pulmonaires, responsable d’une surcharge du ventricule droit pouvant évoluer vers une insuffisance cardiaque droite aiguë, un état de choc ou un arrêt cardiaque dans les formes graves.

Causes

Stase veineuse
• alitement ou immobilisation prolongée ;
• longs voyages ;
• paralysie, plâtre.

Hypercoagulation
• troubles héréditaires de la coagulation ;
• cancer (notamment poumon, digestif) ;
• grossesse et post-partum ;
• contraception orale œstroprogestative ;
• traitement hormonal substitutif ;
• troubles de la moelle osseuse (polyglobulie).

Atteinte de la paroi veineuse
• thrombose veineuse profonde (TVP) ;
• chirurgie récente (≤ 3 mois) ;
• traumatisme ;
• cathéter veineux central.

Autres causes plus rares
• embole graisseux (fracture osseuse) ;
• embole gazeux ;
• embole septique ;
• embole tumoral ;
• accident de décompression (plongée).

Signes cliniques

Les symptômes apparaissent souvent brutalement, mais peuvent être frustes.

• Dyspnée aiguë inexpliquée.
• Douleur thoracique basithoracique, majorée à l’inspiration.
• Tachycardie, parfois arythmie.
• Hypoxémie, cyanose.
• Toux, parfois hémoptysie.
• Fièvre modérée.
• Malaise, syncope.
• Hypotension artérielle (forme grave).
• Signes de choc : marbrures, extrémités froides.
• Confusion, surtout chez la personne âgée.

Les petites embolies pulmonaires peuvent être asymptomatique.

Examens

• Biologie : D-dimères (valeur prédictive négative élevée), gaz du sang (hypoxémie ± hypocapnie).
• Explorations :

– ECG : signes indirects (tachycardie sinusale, S1Q3T3 possible) ;
– Rx thoracique : souvent normale ;
– angio-TDM pulmonaire : examen de référence ;
– échocardiographie : recherche d’un rétrécissement sur le ventricule droit ;
– écho-Doppler veineux des membres inférieurs ;
– scintigraphie ventilation / perfusion si TDM contre-indiquée.

Complications

• Insuffisance respiratoire aiguë.
• Insuffisance cardiaque droite aiguë.
• État de choc, arrêt cardiaque.
• Infarctus pulmonaire.
• Récidive d’embolie pulmonaire.
• Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC).
• Décès.

Traitements

Mesures immédiates
• repos strict au lit ;
• oxygénothérapie si hypoxémie ;
• antalgiques.

Traitement anticoagulant
• HBPM ou hépatite non franctionnée (HNF) : utilisées en injections sous-cutanée ou IV selon la gravité ;
• anticoagulants oraux directs (AOD) : peuvent être prescrits d’emblée ou en relais.

Antivitamine K (AVK)
En relais ou situations spécifiques, nécessitent une surveillance de l’INR.

Formes graves
• thrombolyse en urgence ;
• filtre cave si contre-indication aux anticoagulants ou récidives ;
• embolectomie / thrombectomie (rare).

Pronostic et suivi

• Mortalité élevée sans traitement.
• Pronostic généralement favorable si diagnostic et prise en charge précoces.
• Risque de récidive, surtout en cas de facteurs persistants.
• Durée du traitement anticoagulant : 3 à 6 mois minimum, parfois prolongé.
• Surveillance du risque hémorragique et de l’observance.

Focus infirmier

Surveillance clinique
• fréquence respiratoire, SpO₂ ;
• TA, FC, signes de choc ;
• douleur thoracique, dyspnée ;
• état neurologique.

Surveillance du traitement
• risque hémorragique (gingivorragies, hématomes, hématuries, etc.) ;
• surveillance des injections ;
• éducation thérapeutique si AOD / AVK.

Prévention
• mobilisation précoce ;
• bas de contention si prescrits ;
• hydratation ;
• repérage des facteurs de risque.

Éducation du patient
• observance stricte du traitement anticoagulant ;
• d’alerte à consulter en urgence ;
• prévention des récidives.